Data Identitas


Masukan nomor KTP anda.

Masukan nama lengkap sesuai KTP.


Masukan email anda.

No HP dengan whatsapp.

Masukan Alamat Domisili Anda.

 

   

 

Pernyataan

Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca melahirkan?
 
Dalam waktu 14 hari apakah anda melakukan perjalanan ke luar negeri?
 
Dalam waktu 14 hari apakah ada kontak dengan orang bergejala / positif Covid?
 
Apakah ada anggota keluarga yang bergejala / positif Covid?
 

Tanda dan Gejala

Apakah ada panas atau riwayat panas >= 38 derajat celcius
 
Apakah ada Batuk
 
Apakah ada Sakit Tenggorokan
 
Sesak Napas
 
Pilek
 
Lesu
 
Sakit Kepala
 
Diare
 
Mual Muntah
 
 

Penyakit Komorbid

Penyakit kardiovaskular/Hypertensi
 
Diabetes Mellitus
 
Liver
 
Kronik Neurologi atau Neuromuskular

 
HIV
 
Penyakit Paru Kronik
 
Penyakit Ginjal